様式第10号(第3条関係)
措置開始(変更)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　老人福祉法による措置を下記のとおり開始(変更)したので通知します。
記	
措置を受ける者
　　住所
　　氏名	
措置の種類
　　入所　　　　　(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　養護委託　　　　　(養護受託者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

措置の決定理由	

措置開始(変更)年月日	
　(教示)
　　この処分に不服があるときは，この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対し審査請求をすることができます。