様式第11号(第3条関係)
措置廃止(停止)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　老人福祉法による措置を下記のとおり廃止(停止)したので通知します。
記	
廃止(停止)される者
　　氏名
　　住所	
措置の種類
　　入所　　　　　(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　養護委託　　　　　(養護受託者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

廃止(停止)決定理由	
廃止(停止)年月日
(停止期間　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで)	
　(教示)
　　この処分に不服があるときは，この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対し審査請求をすることができます。