様式第27号(第11条関係)
費用徴収額決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　老人福祉法第11条の規定による措置に要する費用について，同法第28条の規定により，あなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記	
　	被措置者氏名	　	　	
	施設名等	　		
	費用徴収額	年　　　　月から月額　　　　　　　　　　円		
	理由	　		
	参考事項	　		
　(教示)
　　この処分に不服があったときは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に，茨城町長に対して審査請求をすることができます。