様式第12号(第23条，第23条の2，第25条，第27条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印

国民健康保険法による認定申請却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった国民健康保険法による［限度額適用］・［標準負担額減額・限度額適用］・［食事療養標準負担額減額認定申請］・［生活療養標準負担額減額認定申請］については，次の理由により却下したので通知します。

(理由)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　なお，この決定に不服があるときには，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また，この処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に処分庁を被告として提起することができます。処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。