様式第42号(第37条，第39条関係)

国民健康保険	療養費
移送費	不支給決定通知書	

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のあった国民健康保険	療養費
移送費	については，審査の結果，	
不支給と決定しましたので通知します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　なお，この決定に不服があるときには，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また，この処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に処分庁を被告として提起することができます。処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。