様式第50号(第40条関係)

国民健康保険高額療養費支給決定通知書について

　国民健康保険法による高額療養費の支給については，表記のとおり決定いたしましたので通知します。
　なお，この決定に不服があるときには，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また，この処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に処分庁を被告として提起することができます。処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
※この通知書は，所得税の確定申告等で医療費控除を受ける場合に「保険金などで補てんされる金額」欄に記載するものですので，大切に保管してください。	　	郵便はがき

　

様方　　
様　　　	
		国民健康保険高額療養費　支給決定　通知書	　	
			受給者氏名	診療年月	費用額(円)	一部負担金(円)	　	
			　	年	月	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			通知年月	年　月	福返納額	　	　	　	決定金額	　	　	　		
			国保世帯番号	世帯限度額