様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
茨城町長　　　　　　　　　　印

国民健康保険被保険者証返還命令通知書

　再三の催告にもかかわらず，あなたの国民健康保険税がいまだに納付されていません。
　つきましては，さきに予告したとおり国民健康保険法第9条第3項又は第4項の規定により国民健康保険被保険者証の返還を命じますので次の期日までに速やかに返還してください。

1　返還期限　　　年　　月　　日

2　返還場所　　　茨城町　　　　部　　　　課　　　　グループ

　この通知書に記載された事項について不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。この決定の処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に，茨城町を被告として(茨城町長が被告の代表者となります。)提起することができます。なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。