様式第95号の3（業務等委託用）
請　書

１　業務名　　
２　履行場所　　
３　履行期間　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　（　　　日間）
４　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　　うち取引に係る消費税
　　　及び地方消費税の税額　　　　　　　　　　　　　　円也
５　契約保証金

上記の業務を履行するにあたり，茨城町財務規則（昭和61年茨城町規則第4号）他関係法令等を守り，信義に従い，誠実に業務を履行することを証するためこの請書を提出します。

　　　年　　　月　　　日

受託者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町長　　　　　　　　　　　　宛

「特記事項」
１　業務にあたっては，茨城町委託契約約款の定めに準ずるほか，必要に応じ，委託者及び受託者が協議の上，委託者の指示によるものとする。
	
（備考）
この請書は，必要に応じ適宜補正して使用することができる。