様式第95号の4（物品物件用）
請　書

１　物品及び物件名
２　名称，規格，数量　　別添仕様書のとおり
３　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　　　　うち取引に係る消費税
　　　　　及び地方消費税の税額　　　　　　　　　　　　　　円也
４　納入場所
５　納期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日
６　契約保証金

上記の物品物件契約については，茨城町財務規則（昭和61年茨城町規則第4号）他関係法令等を守り，信義に従い，誠実に業務を履行することを証するためこの請書を提出します。

　　　年　　　月　　　日

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町長　　　　　　　　　　　　宛

「特記事項」
１　納入にあたっては，茨城町物品契約約款の定めに準ずるほか，必要に応じ，受注者及び発注者が協議の上，発注者の指示によるものとする。
	
（備考）
この請書は，必要に応じ適宜補正して使用することができる。