様式第95号の5（修繕用）
請　書

１　件　　名　　
２　修繕場所　　
３　修繕内容　　
４　契約期間　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　（　　　日間）
５　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円也
　　　うち取引に係る消費税
　　　及び地方消費税の税額　　　　　　　　　　　　　　円也
６　契約保証金

上記の修繕を履行するにあたり，茨城町財務規則（昭和61年茨城町規則第4号）他関係法令等を守り，信義に従い，誠実に業務を履行することを証するためこの請書を提出します。

　　　年　　　月　　　日

受注者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町長　　　　　　　　　　　　宛

「特記事項」
１　工事にあたっては，茨城町修繕請負契約約款の定めに準ずるほか，必要に応じ，受注者及び発注者が協議の上，発注者の指示によるものとする。	
（備考）　
　この請書は，必要に応じ適宜補正して使用することができる。