様式第95号の6（変更共通）
変更請書（　　　）

１　契約件名　　
２　履行場所
３　当初契約日　　　　　　　年　　　月　　　日
【変更事項】

（１）契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　の増・減額
　　　　うち取引に係る消費税
　　　及び地方消費税の税額　　　　　　　　　　　　　の増・減額
（２）履行期間　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　日間の短縮・延長）
（３）変更内容　　別冊「変更設計書のとおり」

上記の契約について，変更事項について変更したうえお請けいたします。
なお，変更事項の他は原請書のとおりとします。

　　　年　　　月　　　日

契約者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　茨城町長　　　　　　　　　　　　宛

	
（備考）
この変更請書は，必要に応じ適宜補正して使用することができる。