様式第99号の3

施設修繕検査調書

　	部　長	課　長	課長補佐	係長	係　員	

件名	　	
履行場所	茨城町　　　　　　　　　　　　地内	
契約金額	￥　　　　　　　　　　　　－	
履行期間	自　　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
完成年月日	　　年　　月　　日	延期又は
中止の有無		
受注者住所氏名	　	
検査年月日	　　年　　月　　日	
検査員職氏名		
立会人職氏名		
監督者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
判定	評定
（該当欄に✔印）	□履行状況は適正である	□不適正な履行状況である	
	不適正な履行状況であると評定した場合の理由	　	
備考