様式第122号
行政財産使用許可書

茨城町指令第　　　号
年　　月　　日　

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者）　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　については，地方自治法(昭和22年法律第67号)第238条の4第7項の規定により下記の条件を付して使用を許可する。

記

　第1条　使用を許可する行政財産(以下「財産」という。)は，次のとおりとする。

　第2条　使用料は，年額金　　　　円とし，茨城町（以下「町」という。）が発行する納入通知書により納入するものとする。ただし，使用料は，使用期間中であっても変更することがある。
　第3条　使用期間は，　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までとする。ただし，使用期間を変更(更新)しようとするときは，使用期間満了前に文書をもって町に申請するものとする。
　第4条　使用者は，この財産を　　　　　　の用に供するものとする。
　第5条　使用者は，この財産を使用の目的に従って使用し，善良な管理者の注意をもって維持保全するものとし，この財産の形状を変更しようとするとき又は工作物を増設(改良その他の行為を含む。)しようとするときは，事前に町の許可を受けなければならない。
　第6条　この財産に対して保全，修繕，改良その他の行為をするために要する経費は，全て使用者の負担とし，使用者は，その負担した経費及びこれによって財産の価値が増加した場合，その増加額を町に請求することができない。
　第7条　使用者は，この財産を他に転貸し，又は担保の目的に提供してはならない。
　第8条　使用者は，この財産の使用により第三者に損害を及ぼすおそれがある場合は，使用者の責任において損害の発生を防止し，第三者に損害を及ぼした場合は，使用者の負担において賠償しなければならない。
　第9条　次の各号のいずれかに該当するときは，使用許可の取消し又は変更をすることができる。
　　(1)　使用者がこの条件に定める義務を履行しないとき。
　　(2)　町のほか国，県又は他の地方公共団体その他公共団体において公用又は公共用に供するためこの財産を必要とするとき。
　第10条　使用期間が満了した場合又は前条第1号の規定により使用許可を取り消した場合においては使用者の負担でこの財産を町の指定する期日までに原形に回復して町に返還しなければならない。
　2　使用者が前項の義務を履行しないときは，町は，直接又は他人に使用者に代わりこれを執行させ，その費用は，全て使用者から徴収することができる。
　第11条　使用者が善良な管理者の注意を怠り，又は不正に使用し，若しくは町が不可抗力と認める以外の理由でこの財産を滅失し，又は損傷した場合は，使用者はその原状の回復及び損害の賠償の義務に任じ，これによって生じた経費は，いかなる名目であっても，町に請求しないものとする。
　第12条　使用期間が満了した場合又は第9条各号の規定により使用許可を取り消し，又は変更した場合において使用者に損失を生じても町はこれを補償しない。
　第13条　第9条の規定により使用許可を取り消した場合においては，使用者は，この財産に投じた改良等の有益費，修繕費等の必要費その他の費用があってもこれを町に請求しないものとする。
　第14条　以上の条件に関して疑義があるときは，町の解釈により定めるものとする。
　第15条　この処分に不服がある場合には，この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に，茨城町長に対して異議申立てをすることができる(なお，この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても，この処分があった日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなる。)。
　2　この処分の取消しの訴えは，この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に，町を被告として(訴訟において，町を代表する者は，町長となる。)，提起することができる。(なお，この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても，この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。)ただし，前項の異議申立てをした場合には，当該異議申立てに対する裁決があったことを知った日から起算して6か月以内に，この処分の取消しの訴えを提起することができる。