様式第133号

公有財産災害報告書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　財政課長　　　　あて
財産管理者　印　　
　当課(所)の所管に属する公有財産について，下記のとおり災害がありました。

記

1　公有財産整理簿の記載に必要な事項

2　滅失(き損)の年月日

3　滅失(き損)の原因及びてん末

4　損害見積額

5　その他必要な事項

	
　(添付書類)
　　(1)　関係図面
　　(2)　災害の状況を示す写真
　　(3)　災害証明書(滅失又はき損の原因が火災による場合に限る。)
　(備考)　火災の場合にあっては，り災建物の平面図及び配置図(出火場所及び被災部分並びに写真撮影箇所を表示したもの)を関係図面として添付すること。