様式第164号

事故報告書

年　　月　　日　　

　　財政課長　　　　あて

課長　氏名　　　　　　　　印　　

　　　　課において，次のとおり事故があったので，茨城町財務規則第288条第2項の規定により報告します。

1　亡失(又はき損)したもの

2　亡失(又はき損)の日時

3　亡失(又はき損)の原因

4　保管(又は使用)職員の職氏名

5　事故の概要(詳細は，てん末書のとおり)

　(法第243条の2第1項後段に規定する職員が法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことにより町に損害を与えたことが認められる場合)
　1　損害の額
　2　法第243条の2第1項後段に規定する職員
　　　　(職)氏名
　　　　職務の内容
　3　法令の規定に違反して行為をしたこと又は怠ったことの事実
　4　てん末　別添てん末書のとおり