様式第３４号（第２３条関係）

質権設定承諾依頼書

　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　質権設定者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　質　権　者

　質権設定者(預金者)は同人が質権者に対して負担する債務の担保として，下記定期預金及び継続後の定期預金の上に質権を設定しますので，御承諾くださるよう連署をもって依頼します。
　下記定期預金が自動継続定期預金で，期間の利息は元加しない契約のときは，この質権にかかわらず，質権設定者にお支払いください。
　また，中間利息が支払われる契約の定期預金のときは，この質権にかかわらず，中間利息は質権設定者にお支払いください。

記

　　貴行定期預金　　　取扱店
（１）種　類　　　　　　　　　　　　（２）口座番号

　　　　（３）金　額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（４）預入日　　　　　　　　　　　　（５）満期日
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　（６）口座名義　　　　　　　　　　　（７）口座取引印