様式第３５号（第２３条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

預　り　証

　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　下記の定期預金証書を確かに預かりましたので，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第２３条第４項の規定により，当該定期預金証書を預かったことを証する預り証を交付いたします。

記

　　定期預金証書１通
　　（内訳）
　　　預入先　　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　　口座番号
　　　金額　　　　　　　　　　円
　　　期間　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
　　　名義人