様式第３６号（第２５条関係）

定期預金質権実行通知書

　　　　　年　　　月　　　日

預入金融機関
　　　　　　　　　　様

質権者
茨城町長　　　　　　　　　　印
　
　茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（平成２７年茨城町条例
第１８号。以下「条例」という。）第２７条の規定により，下記のとおり設定した質権を実行するために貴行から預金債権の払戻しを受けたく，通知します。

記

質権設定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
質権設定者	住所
氏名	
預金名義人		
預金取扱店名		預金種類		口座番号								
預入日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
満期日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
預金額	　　　　　　　　円	質権実行額	円	
質権を実行する
理　　　　  由	

　条例第２７条の規定により質権を実行しますので，定期預金を解約し，質権実行額並びに残金及び利息は以下の入金先へ振込を依頼します。

質権実行額入金先　    ※正確に御記入ください。
金融機関	支　店	種類	口座番号（右詰め）	名義（カナ）	
		普通									

残金及び利息入金先　　※正確に御記入ください。
金融機関	支　店	種類	口座番号（右詰め）	名義（カナ）	
		普通									
添付書類
１　預入金融機関からの質権設定承諾書（原本）
２　町（質権者）と質権設定者との間で締結した定期預金質権設定契約書の写し
３　定期預金証書（原本）
４　質権実行額の積算根拠が分かる書類