様式第1号(第5条関係)

小規模工事等契約希望者登録申請書

年　　月　　日　
　茨城町長　宛

　町が発注する小規模工事等について，契約希望者の登録をしたいので，茨城町小規模工事等契約希望者登録要綱第5条の規定により，下記のとおり申請します。
　なお，茨城町が行う町税等の納付状況の調査及び登録名簿を一般に公開することに同意するとともに，この申請書及び添付書類のすべての記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。

　1　所在地又は住所　　　〒

　2　フリガナ
　　商号又は名称
　3　代表者の役職名
　　　フリガナ
　　　代表者の氏名
　4　電話番号
　5　FAX番号	
茨城町　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　6　登録希望業種(3業種以内)
　	工事等の種別	具体的な工事等の内容	必要とする資格・免許の種類・名称等	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	

添付書類
　　・身分証明書(個人の場合)又は登記事項証明書(法人の場合)
　　・町税の納税証明書
　　・契約希望業種を履行するために必要な資格，免許等を証明する書類の写し
　　・契約希望業種工事受注実績表(様式第2号)
　　・その他町長が必要と認める書類

　	受理番号	受理印