様式第3号(第9条関係)

小規模工事等契約希望者登録事項等変更・廃止届

　年　　月　　日　

　茨城町長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　

　登録した内容について，茨城町小規模工事等契約希望者登録要綱第9条の規定により，下記の通り変更(廃止)したいので，届出ます。

記
　1　変更内容
変更事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
　〔記載上の注意〕
　　・変更の内容は，簡素に記載すること。
　　・廃止の場合は，「変更事項」の欄に「廃止」と記入提出すること。
　　・変更事項に伴い，既に提出済の添付書類の記載事項に変更がある場合は，変更後のものを添付の上，提出すること。

　2　変更に係る添付書類
　　許可・免許が必要な業種の変更又は追加を希望する方は，その資格を証明する書類の写しを添付願います。