様式第１２号（第１３条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　茨城町長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金概算払い請求書

年　　　月　　日付け第　　号で確定通知を受けた茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金について，茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１３条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　概算払いを必要とする理由　　　　　　　　　　　　　　　　

２　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　振込み先

金融機関名
	　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　信用組合
農業協同組合	本店支店
支所	

口座種別
	
普通　・　当座
	
口座番号

	
ふりがな

口座名義