様式第１４号（第１４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　茨城町長　　　　　

茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金返還請求書

　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定した茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金について，茨城町地域おこし協力隊起業支援補助金交付要綱第１４条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　返還金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　返還期限　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

３　返還方法

４　返還を求める理由