様式第31号(第37条関係)
　　　(歯科)　　　　　　　　　　　　　　　診療内容証明書
診療期間　自　　年　　月　　日
　　　　　至　　年　　月　　日	保険者名	　	被保険者氏名	(　歳)	性別	男	
	部位
傷病名	1
2				女	
			診療開始日	1　　年　　月　　日
2　　年　　月　　日	実日数	日	
	初診	　　　　時間外　　　　　　　　深夜	　	摘要	
	投薬	内服	×　　　単位
×　　　単位	内服　　　　　　　×
屯服　　　　　　　×	　	点	　	
		屯服　　　　　×　　　単位					
	注射	皮下(筋)　　　　×
静脈　　　　　×	皮下(筋)　　　　　×
静脈　　　　　　×	　	　		
	ゲン
レント	診断　　　　　　回
(50／100)　　　　 回	撮影　　　　　　回
(50／100)　　　 　回	標準	枚
枚	　	　		
	処置	普通処理
(複)	回
回	　	　		
		抜髄(単)　　　　回	(複)　　　　　　回	切断　　　　　　回	　	　		
		根充(単)　　　　　　　　　回	(複)　　　　　　　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		軟組織処置	×　　　　回	外科後　　　　×　　　　　回
処置　　　　　×　　　　　回	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		歯石除去　　　　　　　　　回	膿漏処置　　　　　　　　　回	　	　		
		その他	　	　		
		特定薬剤	　	　		
		除去　　　　　　　　　回	調整(研磨)　　　　　　　　回	　	　		
	インフレー
充てん	ア	×　　　　回
×　　　　回	レ	×　　　　回
×　　　　回	　	　	　	
		硅	×　　　　回
×　　　　回	燐	×　　　　回
×　　　　回	　	　		
		14Kポスト　　　個	14K複雑　　　　個	その他の合金　　個	　	　	　	
	補てつ	義歯	床歯	　	　	　	
		クラスプ	14K	
個	不
特	双	
個	不
特	レスト	
個	不特	ナシ	個	　	　	　	
		バー	特殊　　　　　個	不銹	　	　	　	
		歯冠継続歯	14K	
個	その他の合金
個	陶
個	レ個
	　	　	　	
		支台築造	セ　　　個	ア　　　個	その他の合金　　個	　	　	　	
		金属冠	金	大
小	
個	パラ	大
小	
個	その他の合金　　個	　	　	　	
		ダミー	前	14Kレンジ
その他の合金	個	白	パラ
その他の合金	個	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
	手術	抜歯	乳歯	前歯	臼歯	難歯	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
		特殊薬剤	　	　	　	　	
	麻酔	伝麻　回	侵麻　　　　回	迷もう　　　回	全麻　　　　回	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
	食事療養
(入院期間)	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	日間	円	　	
	合計	療養の給付	　	点	決定	　	点	
		食事療養	円		円　	
		(標準負担額)	円	　	
	薬剤一部負担金額	円		
	　上記のとおり証明します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
保険医療機関等の名称　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞