様式第４１号（第３７条，第３９条関係）

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　 　　　　印

国民健康保険	療養費
移送費	支給決定通知書	

　　　国民健康保険	療養費
移送費	支給については，下記のとおり決定いた	
しましたので通知します。

記

被保険者氏名		
決定金額	                         円	
支給期日		
振込口座	      	

なお，この決定に不服があるときには，この通知書を受けた日の翌日から起算して3月以内に，茨城県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また，この処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に処分庁を被告として提起することができます。処分の取消しを求める訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。