様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

不法投棄等監視カメラ設置計画書

取扱担当者名	　　　

設置場所住所
（見取図を添付し，設置場所と監視対象範囲を明記すること）		
設置期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
設置理由
（事案概要，指導状況等）		
備考		
※　設置期間は原則として３０日以内とする。