様式第２号（第６条関係）
承諾書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　が，下記の土地等に，不法投棄等の監視を目的としてカメラを設置することについて承諾します。

記

１　設置場所

住所

工作物の場合その種類

２　設置期間

　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

土地等の所有者又は管理者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　印　

（法人にあっては名称及び代表者名）