様式第３号（第８条関係）
　　　　年　　月　　日

不法投棄等監視カメラ使用実績報告書

取扱担当者名		
設置場所住所		
設置期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
結果
（把握内容，今後の対応等）		
	撮影枚数：　　　　枚	
備考