様式例第１号（第５条関係）

委任状

　私は，　　農業協同組合　　　　　　　　を代理人と定め，茨城町農協系統農業災害資金（平成３０年台風第２４号による災害）利子助成補助金に関する利子助成承認申請，利子助成交付申請，請求及び代理受領に関する権限を委任します。

　　　　　年　　月　　日

                                           　住所
                                           　氏名                           印