様式第１号（第４条関係）
道路工事施行承認申請書（新規・変更）
　　年　　月　　日

茨城町長　　宛
〒     　　　　　　　　　　　　
　住所　                                   
　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者    　　　　　　　　　　　　
 TEL                              
道路法第24条の規定により，道路工事施行承認を申請します。
施行目的		
施工場所	路線名		歩道・車道・その他（　　　　）	
	場所	茨城町大字　　　　　　　　　　　　　　地先	
工事概要	工事種別	施行数量	

			

工事の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間		
施工方法	直営　・　請負
　施工業者　　住所
　業者名
　担当者
　連絡先	
添付書類	□位置図　□現況図　□計画図　□構造図　　□交通規制図　□工事仕様書　□公図（写）
□求積表　□誓約書　□同意書　□現況写真　□工事明細書　□その他（　　　　　　）	
　備考	
（注）
１．申請者が法人である場合，「氏名」欄は，その法人の名称及び代表者の氏名を記載するとともに，担当者の所属，氏名及び電話番号を記載すること。
２．「工事の施行方法」欄は，自ら施行しない場合は，施行業者の住所，氏名，電話番号を記載すること。
３．新規・変更のどちらか該当するものに○をすること。変更の場合は備考欄に従前の許可番号及び年月日を記載すること。

工事明細書　 
名称	規格	数量	単位	金額	摘要	

						

						

						

						

						

合計