様式第１号(第２条関係)
受付番号	受付月日
年　月　日	　	　	扱者	　	
年　　月　　日

　　茨城町長　宛

申請者　団体名　　　　　　　　　　

代表者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　

運動広場使用許可申請書

　　下記のとおり運動広場の使用を許可されたく申請いたします。

記

　1　使用施設名

　2　使用日時　　　　　　年　　月　　日　　時から　　時まで

　3　使用目的

　4　使用人員　　　　　　団体　　　　　　人

　5　その他必要事項

	
点検事項	清掃状況	敷地状況	ゴミの処理	吸殻の始末	用具整理