年　　月　　日

　　茨城町長　宛

申請者　団体名　　　　　　　　　　　

代表者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　

運動広場使用料減免申請書

　　運動広場使用については，別途申請いたしましたが，下記により使用料の減額，免除を受けたく申請いたします。

記

　1　運動広場名

　2　許可を受けた年月日及び番号

　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号

　3　減額免除申請額

　4　申請の理由

様式第３号(第４条関係)