様式第１号(第5条，第７条関係）
生活管理指導短期宿泊申請書

年　　月　　日　　

　茨城町長　　　　　　　　　宛
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　生活管理指導短期宿泊を利用したいので申請します。

記

利用者	ふりがな		生年月日		
	氏名				
	住所	　茨城町大字	
同居家族	主な介護者
（○印）	氏名	続柄	生年月日	年齢	勤務先・電話	

							

							
希望する理由		
希望するサービスの内容	　１　入浴　　２　給食　　３　生活指導　　４　日常動作訓練
　５　養護　　６　健康チェック　　７　送迎	
利用期間	　　　 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　日間	
利用世帯	　（　　）生活保護世帯　　　（　　）その他の世帯	
委託先		
備考	　添付書類　　入浴許可書　自宅略図
　緊急連絡先　氏名　　　　　　　　　電話番号
　緊急連絡先　氏名　　　　　　　　　電話番号	

入浴許可書

住所		
氏名		
生年月日		
　１．傷病名　　　　①

　　　　　　　　　　②

　　　　　　　　　　③

　　　　　　　　　　④	
　２．感染性疾病の有無　　　　有・無

　有の場合，具体的（皮膚病，性病，血清肝炎，ＭＲＳＡ，その他）に記入してください。	
３．血圧		
４．脈拍		
５．入浴に対する意見（該当番号を○で囲む）
　　　　　 １　 入浴を許可する。（許可の条件があれば記入）

　　　　　 ２　 入浴を許可しない。	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　 上記のとおり診断する。

　　 病院名

　　 医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　※　病院・医師の指定はありません。町内・町外も問いません。

　　自宅付近の略図（目印になるものを記入してください。）