様式第２号(第６条，第７条関係）
生活管理指導短期宿泊決定（非該当）通知書

第　　　　　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった生活管理指導短期宿泊について，下記のとおり決定（非該当）しましたので通知します。

記

利用者	住所	　茨城町大字	
	氏名		生年月日		
　　　　　　　決定	サービスの内容	１　入浴　　２　給食　　　　３　生活指導　　４　日常動作訓練
５　養護　　６　健康チェック　　７　送迎	
	開始日	施設から指示のある日から	
	指示事項	１　利用者の負担は１日当たりの利用料のうち，4，000円を差し引いた金額です。
　　月の最後の利用予定日に施設に納入してください。
２　創作活動，趣味活動等の実費相当額は，その都度施設に納入してください。
３　当日利用しない場合は，前日午後４時までに施設へ連絡してください。
４　詳細については，施設から連絡がありますので，その指示に従ってください。
５　利用の休止・停止の場合は，速やかに役場又は施設に申し出てください。	
非該当	理由