様式第４号（第６条関係）

生活管理指導短期宿泊事業依頼書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

茨城町長　　　　　　　　印　

　　　次のとおり入所を依頼します。
利用者	住所	　　茨城町大字	
	氏名		生年月日		
利用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日までの　　　日間	
利用の理由		
実施施設	所在地	　茨城町大字	
	施設名		
所得階層	　１　生活保護世帯　 ２　住民税非課税世帯　 ３　住民税課税世帯	
委託料・扶助料	　　　　１日の基準額×利用日数

　　　４，０００円×　　　日	円　　	
利用料（本人負担額）

※施設直接払い	　　　　１日の基準額×利用日数

　　　　　　　　　円×　　　日	円