様式第６号(第８条関係）

生活管理指導短期宿泊休止（停止）通知書

第　　　　　　　　　号
年　　月　　日　

茨城町長　　　　　　　　印

　　　下記の者について，生活管理指導短期宿泊を休止（停止）しましたので通知します。

記

１	利用者氏名		
２

	休止期間

	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで
	
	停止日	　　　　　年　　　月　　　日	

３	

理由