様式第７号(第１０条関係）

生活管理指導短期宿泊負担金減免申請書

年　　　月　　　日

　茨城町長　　　　　　　宛

申請者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　生活管理指導短期宿泊利用にかかる負担金を下記事由が生じたので全部（一部）の減免をお願いします。

記

１　利用者氏名		
２　減免申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　減免月	　　　　　　　　　年　　　　月分	
４　減免理由		

５　備考