生活管理指導短期宿泊事業利用報告書兼請求書

年　　月　　日　

　　　茨城町長　　様

実施施設長　　　　　　　　　　

茨城町生活管理指導短期宿泊事業実施要項に基つき、下記のとおり請求します。
利用者	住所		
	氏名		性別	男・女	生年月日		
利用期間		
利用の理由		
実施施設	所在地		
	施設名		
所得階層	　　１、生活保護世帯　　　２、住民税非課税世帯　　　３、住民税課税世帯	
委託料・扶助料	　　　　１日の基準額×利用日数

利用料

（本人負担額）	　　　　１日の基準額×利用日数