様式第６号（第８条第１項第１２号関係）

欠格要件非該当に関する誓約書

年　　月　　日　

　茨城町長　　　　　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては，主たる事務所の所在地，その名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は，茨城町土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第９条第６号アからキのいずれにも該当しないことを誓約します。事実と相違することが判明した場合には，当該事実に関して町が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。
なお，必要な場合には，町が茨城県警察本部へ照会することについて承諾します。

（１）役員名簿（法人の場合）
氏名(漢字)	氏名(ふりがな)	役職名	生年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　役員名簿の欄に記入しきれない場合には「別紙のとおり」と記入し，役員名簿を添付すること