様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
茨城町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
予防接種実施依頼書
　
下記の者の予防接種を貴医療機関において実施していただきたくご依頼申し上げます。
なお，予防接種を受けたことにより健康被害が生じた場合は，本町が救済措置を行います。
　また，接種料金は，本人又は保護者から徴収してください。
　接種終了後は，領収書及び予診票を本人又は保護者へ交付いただきますようお願い致します。

記

予防接種名	
	
被接種者	住　　所	〒	
	フリガナ
氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
保護者氏名		
滞在先	住　所	〒
様方　	
	電話番号		
依頼理由		
有効期限	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで