様式第２号（第２条関係）
身体検査書

　　　　　　　　　　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(男・女)　
年　　　月　　　日生　　　　　

1	身長	・　　　　　　cm　　　　　　　　	
2	体重	・　　　　　　kg　　　　　　　　	
3	視力	左
右	矯正	左
右	
4	聴力	左
右	
5	血圧	～　　　　　　mmHg　　　　　　　	
6	尿検査(糖，蛋白)	　	
7	X線検査	　	
8	既往症	　	
9

	その他の所見(消化器，循環器，感覚器，呼吸器，神経系等の異常の有無)
有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
無	
　以上のとおり証明する。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　医師
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

注　上記検査項目が確認できれば，別途様式によることができる。