様式第７号（第７条関係）

利用者負担額決定通知書

茨城町長　　　　　　　　

利用施設を決定しましたので，利用者負担額について次のとおり通知します。

認定番号		
児童氏名		
生年月日	　　　　年　　月　　日	
入所施設名		
施設所在地		
利用者負担額（月額）	　　　　　　　　円	
利用者負担額に変更があった場合は，その旨通知いたします。

備考
(1)　この決定に不服がある場合には，この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内に，茨城町長に対して審査請求をすることができます。（なお，この決定があったことを知った日の翌日から起算して３カ月以内であっても，この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）
(2)　この決定については，この決定があったことを知った翌日から起算して６カ月以内に，茨城町を被告として（訴訟において茨城町を代表する者は茨城町長となります。）処分の取消しの訴えを提訴することができます。（なお，この決定があったことを知った日の翌日から起算して６カ月以内であっても，この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提訴することができなくなります。）ただし，(1)の審査請求をした場合には，当該審査請求に対する裁決があったことを知った翌日から起算して６カ月以内に，処分の取消しの訴えを提起することができます。