様式第32号(第25条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚目/　　枚
施設等利用費請求金額内訳書
【　　　　年　　月分】
※施設等利用費請求金額の内訳となる認定子ども全員について記入
No．	生年月日	(フリガナ)
認定子どもの氏名	認可外保育施設の契約形態・契約している利用料　※1	月途中の入退園
レ及び月途中入園(退園)日を記入	月額利用料(a)	月額上限額(b) ※2	
					請求額(aとbを比較して小さい方)	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　時間契約
□　日額契約	円	□　なし
□　月途中入園(　　　　日)
□　月途中入園(　　　　日)	円	円	
		　						
						円	
※1　利用料の設定が月単位を超える（四半期，前期・後期など）場合は，当該利用料を当該期間の月数で除して，利用料の月額相当分を算定して下さい。
　　（10円未満の端数がある場合は切り捨て）
※2　月額上限額は，施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円，第3号認定の場合は42,000円です。
　　月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か，市町村間の転出入の場合，月額限度額は次の通りとなります。
　　・月途中で認定期間が終了する場合，または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数
　　・月途中で認定期間が開始される場合，または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数