様式第38号(第27条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚目/　　枚
施設等利用費請求金額内訳書
【　　　　年　　月分】
※施設等利用費請求金額の内訳となる認定子ども全員について記入
No．	生年月日	フリガナ	幼稚園の契約状況	月途中の入退園

レ及び入園(退園)日を記入	入園料月額換算額(b=a/12) ※3 ※4	月額利用料(保育料)
(ｃ) ※3　※5	
		認定子どもの氏名	　　　契約形態・
契約している利用料
※1	　今年度分の入園料が発生している場合に記入
※2		利用料合計
(d=b+c)	月額上限額(ｅ) ※6	
						請求額(dとeを比較して小さい方)	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　　年　　月　　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　　 円)	□　なし
□　入園(　　日)
□　退園(　　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
※1　利用料の設定が月単位を超える(四半期，前期・後期等)場合は，当該利用料を当該期間の月数で除して，当該利用料の月額相当分を算定し，月額欄の□にレを記入し，算定した月額相当分を記入して下さい。
※2　入園日が今年度でない場合であっても，今年度分の入園料が発生している場合は，入園料「有」でその金額を記入して下さい。
※3　途中入退園の場合は，12ではなく当該年度の在籍月数で除して下さい(10円未満の端数切り捨て)。
※4　利用料の設定が月単位を超える（四半期，前期・後期など）場合は，当該利用料を当該期間の月数で除して，利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）
※5　月の途中で利用終了する場合は，月額上限額×退所日までの平日開所日数÷その月の平日開所日数，月途中で利用開始する場合は，月額上限額×入所日以降の平日開所日数÷その月の平日開所日数として下さい。
　　(月額上限額：25,700円，国立大学附属幼稚園は8,700円，国立大学附属特別支援学校は400円)