様式第２号（第６条関係）

家族介護用品支給決定通知書

　　年　　月　　日

　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　茨　城　町　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公印省略）

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった家族介護用品の支給について，下記のとおり
決定したので通知します。

記

　１　家族介護用品の支給を承認します。
（１）　介護用品の種類は，紙おむつ，尿取りパット，使い捨て手袋，清拭剤，

お尻拭きとする。
　　（２）　利用券で購入できる範囲は，月１回，４，０００円以内で，必ず指定業者で購入すること。
　　（３）　介護対象者が，介護度の変更や死亡，施設入所，転出，入院等で要件に該当しなくなった時は利用券を返還すること。
　　　　
　２　家族介護用品の支給を下記理由により不承認とします。
　　　　　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　３　家族介護用品利用券の取り扱い指定業者は別紙のとおりです。