様式第37号(第37条関係)
決裁	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	支給	決定番号	第　　　　　号	
	　	　	　	　	　	　	　		審査決定額	円	
									療養の給付に要する費用	円	
									他法負担分	円	
	　　　　年　　月　　日

　右のとおり決定してよろしいか。		一部負担金	円	
			支給決定額	円	
		不支給	事由	
　国民健康保険療養費支給申請書(あんま・マッサージ)　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　年　　月分，第　　　　回)
被保険者欄	○被保険者記号・番号	○世帯主(組合員)氏名	○住所	
	　		　	　	　	　	　	　	㊞		
	○療養を受けた者の氏名	○性別	○生年月日	○続柄	○業務上・外，第三者行為の有無	
	　	男・女	年　　月　　日	　	1　業務上　2　第三者行為である
3　その他	
	○傷病名	○発病又は負傷年月日	○発病又は負傷の原因及びその経過	
	　	年　　月　　日	　	
施術内容欄	○初療年月日	○施術期間	○実日数	○請求区分	○転帰	
	年　　月　　日	自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日	日	新規・継続	治癒・中止	
	○傷病名又は症状	○左記傷病の初診年月日	
		年　　月　　日	
	マッサージ	円×　局所　　×＝　　　円　	摘要	
	変形徒手矯正術	円×　　回＝　　　　　　円　		
	温罨法	円×　　回＝　　　　　　円　		
	温罨法・電気光線器具	円×　　回＝　　　　　　円　		
	　往療料
　　　加算　　(　　　　km)	円×　　回＝　　　　　　円　
円×　　回＝　　　　　　円　	　	
	合計	円　		
	施術日
　通院○
　往療◎	月	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	
施術証明欄	　上記のとおり施術を行い，その費用を領収しました。
　　　年　　月　　日	
	あんまマッサージ指圧師	住所
氏名　　　　　　　　　　㊞　　電話	
申請欄	　上記の療養に要した費用に関して，療養費の支給を申請します。	
	　　　年　月　日
　茨城町長　あて	世帯主	住所
氏名　　　　　　　　　　㊞	
支払機関欄	○支払区分
　1　振込　2　銀行送金
　3　郵便局送金　4　当地払	○預金の種類
　1　普通　　2　当座
　3　通知　　4　別段	○金融機関名　　　　　　銀行
金庫　　　　　本店
農協　　　　　支店	
	○口座名義		○口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　　　　　　　郵便局	
委任欄	本請求に基づく療養費(医療費)の受領を下記代理人に委任します。
　　　年　　　月　　　日
　　　　　世帯主　　住所　〒
　　　　　被保険者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	　　　　　代 理 人　　住所　〒
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
同意記録	同意医師の氏名	住所	同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	年　　月　　日	　	　	
	再同意医師の氏名	住所	再同意年月日	傷病名	要加療期間	
	　	　	年　　月　　日	　	　	
　記入上の注意
　1　施術内容欄の傷病名，初回の施術内容については，該当する項目を○で囲んでください。
　2　「摘要」欄は往療を必要とした理由，施術に関する特記事項等を記入してください。
　3　初療の日から3箇月を経過した時点における同意書については，実際に医師から同意を得ていれば必ずしも添付は要しません。この場合には，同意をした医師の氏名，住所，同意年月日，傷病名，要加療期間の指示等がある場合にはその期間を「同意記録」欄に記入してください。
処理区分	台帳	通知	支給	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印