様式第47号(第39条関係)
移送を必要とする意見書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
療養を受けた被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	

移送	移送経路	　	〔移送を必要と認める理由又は付添いがあったとき，必要と認めた理由〕	
	移送先	〔病院等の名称〕		
	方法	　		
	移送日	年　　月　　日		

　上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　年　　月　　日

保険医療機関等の名称　住所　　　　　　　　　　　　
保険医の氏名　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　(　　)　　　　　

　　茨城町長　あて