様式第52号の4(第40条の2関係)

　　　　　　　　　　様

国民健康保険自己負担額証明書

　下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者記号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	　	
計算期間において被保険者であった期間	　	
診療年月	自己負担額	うち70歳から74歳の者に係る	摘要	
年　8月分	　	　	　	
9月分	　	　	　	
10月分	　	　	　	
11月分	　	　	　	
12月分	　	　	　	
年　1月分	　	　	　	
2月分	　	　	　	
3月分	　	　	　	
4月分	　	　	　	
5月分	　	　	　	
6月分	　	　	　	
7月分	　	　	　	
計	　	　	　	

　年　　月　　日

　　所在地

茨城町長　　　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)

(計算結果送付先)