様式第１号（第５条関係）

茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付申請書

年　　月　　日

茨城町長　宛

申請者　住所		
氏名		
電話番号		

茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金の交付を受けたいので，茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付要項第５条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

設置場所		
住宅等の所有者氏名		
補助対象設備の種類	蓄電システム	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
工事着工予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
補助対象設備を設置する建物等の種別
（いずれかに○）
	１　既存の住宅に補助対象設備を設置する。
２　未使用の補助対象設備が設置された住宅（建売住宅等）を取得する。
３　住宅の新築に合わせて補助対象設備を設置する。
（２・３の場合，入居予定　　　年　　　月）	
私及び私の世帯全員の町税（町県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税等）や各種使用料（上下水道料・農業集落排水使用料等）の滞納はありませんので，納付状況等について町長が確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　　　
※同意した場合，裏面の添付書類のうち６の提出の必要はありません。	

（裏面）

添付書類
　　１　補助対象設備の設置に係る工事請負契約書又は売買契約書の写し
２　補助対象設備の経費の内訳が分かる見積書等の写し
　　３　補助対象設備の技術仕様が確認できる書類の写し（カタログ等）
　　４　補助対象設備の設置予定箇所の位置図
　　５　補助対象設備の設置工事着工前の現況写真
　　６　納税証明書
　　７　住宅を第三者が所有する場合又は共有者がいる場合は，当該第三者又は共有者から設置の承諾を受けていることが確認できる書類
　　　８　補助対象設備を既存の太陽光発電設備に追加して設置していることがわかる書類
の写し（売電契約書，検針票等。補助対象設備を既存の太陽光発電設備に追加して
設置する場合に限る。）
　　　９　いばらきエコチャレンジの登録が確認できる書類の写し
　１０　その他町長が必要と認めるもの。