様式第５号（第８条関係）

茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金
交付申請取下げ書
年　　　月　　　日

茨城町長　宛

届出者　住所		
氏名		
電話番号		

年　　　月　　　日付け　　第　　号をもって交付決定のあった茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金については，下記の理由により取下げたいので，茨城町自立・分散型エネルギー設備導入促進事業費補助金交付要項第８条の規定により届け出ます。

記
１　交付決定額　　　　　　　　円

２　取下げの理由