別紙様式第５号（第７条関係）

住 所 変 更 届

　　　年　　　月　　　日

茨城町長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　

茨城町農業次世代人材投資資金交付要綱第７条第２項の規定に基づき住所変更届を提出します。

変更前	氏名
住所
電話番号

その他（　　　　　　　　　　　　）	
変更後	氏名
住所
電話番号

その他（　　　　　　　　　　　　）	

　添付書類：変更後の住所を証明する書類（運転免許証，パスポートの写し等）